Policy brief: Role zdravotních pojišťoven
Zdravotní pojišťovny představují jedny z klíčových subjektů ve zdravotnictví. Přesto se však ani 25 let od zavedení systému veřejného zdravotního pojištění nepodařilo jasně definovat jejich roli.
Česká republika přešla po roce 1989 od systému zdravotnictví financovaného ze státního rozpočtu k oddělenému financování prostřednictvím systému veřejného zdravotního pojištění s rolí zdravotních pojišťoven, jakožto plátců péče. V roce 1992 vznikla na základě speciálního zákona Všeobecná zdravotní pojišťovna působící jako „catch-all“ pojišťovna a následně byl přijat zákon, který umožnil vznik dalších zaměstnaneckých, oborových či rezortních zdravotních pojišťoven. Svou pojišťovnu si tak vytvořili vojáci, horníky, hutníci, policisté apod. Celkem bylo zdravotních pojišťoven 27, ovšem toto číslo se postupně zmenšovalo, když část pojišťoven zkrachovala a část zfúzovala s jinými pojišťovnami. Dnes tak působí v České republice 7 (1+6) zdravotních pojišťoven.
Za základní problém lze považovat skutečnost, že celý zdravotní systém v České republice zůstal na půli cesty mezi státním a „pojišťovenským“ systémem. Vybrané pojistné je předmětem 100% přerozdělení, pojišťovny jsou v zásadě výběrčími paušální zdravotní daně a existuje pouze velmi malý prostor pro to, aby se navzájem odlišily, resp. si konkurovaly. Prakticky jedinou možností zůstává tzv. fond prevence, který má však v celkovém hospodaření zdravotních pojišťoven spíše marginální důležitost. Celkem logicky se tedy diskutuje o potřebnosti mít 7 zdravotních pojišťoven, když v zásadě všechny dělají totéž. Do toho navíc každoročně vstupuje Ministerstvo zdravotnictví se svou úhradovou vyhláškou, kterou direktivně, po pravidelně neúspěšném dohodovacím řízení, stanoví úhrady péče (avšak často bez dostatečné reflexe ekonomické reality). To vše způsobuje, že zdravotní pojišťovny čelí debatě o legitimitě své existence.
Je zásadní chybou, že není využíván potenciál pluralitního systému zdravotních pojišťoven a není jasně definována jejich role. Při komparaci zahraničních modelů zdravotnictví, například v rámci tradičního výzkumu Euro Health Consumer Index1, můžeme dojít k závěru, že cesta vpřed vede právě skrze systém více konkurujících si zdravotních pojišťoven, posílení smluvní volnosti mezi pojišťovnami a poskytovateli péče a omezení zásahů státu do těchto vztahů, resp. ponechání role státu v rovině regulátora a kontrolora celého systému.
Je nezbytné dát zdravotním pojišťovnám nástroje k tomu, aby mohly pro své klienty nakupovat zdravotní péči podle poměru nákladů a kvality, aby dostaly možnost určovat si nominální složku pojistného, či nabízet svým klientům připojištění podle jejich preferencí a potřeb. Stejně tak by to měly být zdravotní pojišťovny, které prostřednictvím tzv. disease management programů budou cílit na chronické pacienty, jejichž léčba představuje stále větší objem nákladů v celém systému. K tomu se jeví jako nezbytné, aby došlo k přijetí nového způsobu přerozdělení pojistného, tzv. PCG (Pharmacy-based Cost Group) modelu, který bude kromě současných kritérií přerozdělení pojistného podle věku a pohlaví, reflektovat právě i chronické nemoci u pojištěnců. Zdravotní pojišťovny by tak získaly finanční motivaci, aby neusilovaly pouze o zdravé pojištěnce, ale vytvářely programy pro chroniky, jakými jsou diabetici, kardiaci apod.